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                行業新聞

                國家醫保局發公告,影響萬億醫保藥品

                近日,國家醫保局辦公室發布了醫保管理增效案例(第一批)的公告。其中,河北規范省級醫療機構藥品采購行為、內蒙古常態化考核管理藥品集中采購工作、廣東珠海完善生育醫療費用支付方式被列為首批管理增效的典型案例供全國學習借鑒。國家層面正在促進形成管理增效的濃厚氛圍。

                而在地方,福建省醫保局也通報該省十起欺詐騙保典型案例,部分涉事醫療機構被終止醫保定點服務,制售假藥、盜刷去世親屬社保卡、違規虛開藥品、偽造票據騙取醫保基金,有關涉事人員被移送司法機關處理。

                一、醫保系統的改革正在逐步精細化

                從國家醫保局發布的三個典型案例來看,河北省通過對省藥品集中采購平臺進行數據分析,發現存在不同醫療機構之間采購同通用名同品規藥品價格差距較大,部分醫療機構采購高價藥品多、采購低價藥品少等異常情況。

                河北省的做法是,以省屬11家醫療機構為切入點,在保證臨床需求、合理用藥的基礎上,積極通過與藥企談判降價、替換為質優價低藥品、淘汰部分藥品等方式規范藥品采購行為。整改規范后,企業主動降價藥品151個、醫療機構合理替換藥品241個、停止采購藥品40個。

                為治理藥品網外采購、備而不采、供應保障不及時等問題,內蒙古對藥品集采工作進行常態化考核管理。通過定期考核與日常評價相結合、線上考核與線下跟蹤督導相貫通、上下聯動與分級監管相協同等方式,對參加該區藥品集采的醫療機構、生產配送企業的采購、供應、配送行為開展評分考核。現已取消掛網資格3家、暫停掛網交易資格132家、列入重點監測范圍10家。刪除配送關系27條、新增配送關系587條,初步建立起指標量化、定期通報、優勝劣汰的考核管理機制。

                廣東省珠海市則從醫療費用支付方式入手。針對生育醫療費用支付方式粗放、使用效益不高等問題,推動住院分娩等醫療費用按病種、產前檢查按人頭等方式付費。統一產前檢查結算定額,按人頭付費方式與醫療機構結算,引導醫療機構合理使用基金。全市剖腹產率由58%下降至38.7%,在提高生育保險基金使用效益的同時,達到規范醫療機構醫療服務行為、提高婦女兒童健康水平的效果。

                此外,2019年全年國家醫保局共組織69個檢查組開展全國性飛行檢查。

                二、萬億醫保藥品由“制”到“治”

                截至2019年底,全國31個省區市通過省級藥品集中采購平臺網采訂單總金額初步統計為9913億元。其中,西藥訂單金額8115億元,中成藥訂單金額1798億元。網采藥品中醫保藥品訂單金額8327億元,占比84%。其中,“4+7”帶量采購試點地區25個中選藥品平均完成約定采購量的183%,中選藥品采購量占同通用名藥品采購量的78%。全國擴圍后,25個通用名品種全部擴圍采購成功,擴圍價格平均降低59%

                而在推進支付方式改革方面,全國97.5%的統籌區實行了醫保付費總額控制,86.3%的統籌區開展了按病種付費。30個城市納入國家CHS-DRG付費試點范圍。60%以上的統籌區開展對長期、慢性病住院醫療服務按床日付費,并探索對基層醫療服務按人頭付費與慢性病管理相結合。

                更深層次來看,國家醫保局發布的《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》,明確了包括預防性疫苗、滋補藥品、保健藥品、脫發、美容減肥類等在內的八類不得進入目錄的藥品,規定了醫保基金的支付辦法等。

                行業專家直言,“醫保改革根本在制度,出路在改革,關鍵在治理。” 需要看準的趨勢是:第一、醫保局會推行“雙隨機、一公開”監管機制,建立和完善專項檢查、飛行檢查、重點檢查等相結合的多形式檢查制度;第二、建立和完善醫保智能監控系統,加強大數據應用;第三、建立和完善舉報獎勵制度、建立信用管理制度和建立綜合監管制度;第四、完善社會監督制度,發布打擊欺詐騙保成果及典型案件。

                從實踐數據和政策趨勢來看,醫保改革1.0版是被動的控制數量,而目前正在轉向2.0版組織結構的調整,讓醫保目錄在納入的同時也淘汰一些藥品,2.0版更以性價比為導向。

                ——新聞內容摘自《醫藥經濟報》

                https://mp.weixin.qq.com/s/QBA0dBFz5MmBE1IUyhCZ0A

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